2023年4月11日，由北京中西醫(yī)結合學會腎臟病專業(yè)委員會舉辦的《腎病月月壇（第12期）——新冠相關多系統(tǒng)損害MDT論壇》于線上成功舉辦。本次論壇由北京中西醫(yī)結合學會腎臟病專業(yè)委員會主任委員、解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心謝院生教授擔任大會主席，歐蒙醫(yī)學診斷CEO，一味書院執(zhí)行院長、發(fā)起人李川先生作為致辭嘉賓，北京醫(yī)院毛永輝教授、解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心程慶礫教授作為講課嘉賓，中山大學附屬第一醫(yī)院陳崴教授、北京協(xié)和醫(yī)院關鴻志教授、浙江大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院韓飛教授、北京大學航天臨床醫(yī)學院蘭學立教授、首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院閆惠平教授以及上海長征醫(yī)院仲人前教授作為本次大會的討論嘉賓。
謝院生教授致辭
謝教授代表北京中西醫(yī)結合學會腎臟病專業(yè)委員會對各位專家、各位同仁及各位朋友出席本期“腎病月月壇”表示熱烈的歡迎，感謝大家在腎病月月壇一周年之際參加本次學術交流活動。本次論壇有兩個特點，一是由線上改為線下與線上相結合；二是本期論壇的主題為多學科的新冠感染，這一學術交流活動得到了一味書院的大力支持，邀請了腎臟病、神經(jīng)內科、呼吸、免疫肝病和檢驗方面的專家，共同探討新冠感染的學術前沿。
李川先生致辭
歐蒙醫(yī)學診斷CEO、一味書院執(zhí)行院長、發(fā)起人李川先生對各位專家的蒞臨表達了誠摯的歡迎與感謝。他在致辭中表示，這次論壇是一次多學科交叉融合、跨專業(yè)協(xié)同創(chuàng)新的探討，是在醫(yī)學新征途中的一次積極探索與跨界碰撞，非常榮幸一味書院可以作為“腎病月月壇”的支持者與傳播者。也十分期待各位專家從各自擅長的專業(yè)領域對新冠多系統(tǒng)損害提出前沿的學術見解、分享臨床實踐經(jīng)驗，從中發(fā)掘更多值得深入研究的課題。
毛永輝教授發(fā)表演講
講題：新冠感染的診治
“規(guī)范診療助力CKD并發(fā)新冠感染患者更多獲益”
毛教授為論壇做了題為《新冠感染的診治》的精彩報告，重點闡述了新冠感染的診斷和治療的重要原則，這些診療原則有助于慢性腎臟病合并新冠感染患者更多獲益。新冠感染的診斷需依據(jù)流行病學、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等方面的綜合分析，其中新冠病毒核酸檢測陽性為確診的首要標準。新冠感染的臨床分型包括輕型、中型、重型和危重型。臨床需要重點關注重型和危重型高危人群。流行病學研究顯示，慢性腎臟?。–KD）患者屬于新冠感染的重型/危重型的高危人群，CKD5D患者（透析患者）新冠感染的發(fā)病率高于CKD非透析患者，CKD合并新冠感染死亡風險是非CKD患者的10-21倍。
CKD非透析患者合并新冠感染的治療原則主要包括5個方面：原則1，盡早識別重型、危重型早期預警指標，需要關注CKD及并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，根據(jù)CKD病因判斷病情進展，包括血尿、蛋白尿、腎功能進展等方面，從而給予病人相應的治療；原則2，一般治療，主要包括支持治療、監(jiān)測生命體征、規(guī)范有效的氧療和抗生素治療等，抗生素治療中需要根據(jù)腎功能調整抗菌藥物的劑量；原則3，抗病毒治療中主要使用奈瑪特韋、阿茲夫定和莫若拉韋等，eGFR小于30mL/min的患者，不推薦使用奈瑪特韋治療，莫若拉韋可以安全使用；原則4，免疫治療可以使用糖皮質激素和托珠單抗，重型和危重型患者可以聯(lián)合使用這兩類藥物；原則5，重視抗凝治療、營養(yǎng)支持治療和CKD病因治療，抗凝治療中注意檢測抗Xa因子活性。臨床實踐中，遵循這些診療原則可以助力CKD并發(fā)新冠感染患者更多獲益。
程慶礫教授發(fā)表演講
講題：新冠相關性腎損害的診治
“新冠病毒介導的炎癥反應或者自身免疫反應是引發(fā)腎臟損害的主要原因”
程慶礫教授從“新冠病毒感染引發(fā)的腎損傷、新冠病毒感染下腎臟病的管理及新冠病毒疫苗接種與腎臟病”三個維度結合自己在疫情期間的臨床診療經(jīng)歷展開了深入分析和講解。程教授首先指出盡管腎臟上皮細胞及足細胞均有豐富的ACE2表達，但基于國內外臨床研究及新冠病毒感染患者的尸檢報告等均提示新冠病毒直接引發(fā)腎損傷非常少見，而新冠病毒介導的炎癥反應或者自身免疫反應是引發(fā)腎臟損害的主要原因。新冠病毒導致的急性腎損傷（AKI）主要集中于危重癥患者，尤其是在氣管插管后使用有創(chuàng)機械通氣時對腎臟功能影響較大。此外，多種共病、治療藥物（如抗病毒藥、抗生素甚至羥氯喹等）以及醫(yī)療服務不足等也是發(fā)生AKI的危險因素。在COVID-19流行期間腎炎患者的遠程管理非常重要。使用免疫抑制劑治療的原則是個體化，若患者的腎炎病情重、治療需要則可以謹慎使用，若患者病情輕，治療允許延后則可暫緩使用。程教授指出要特別重視新冠病毒感染后患者營養(yǎng)不良的問題，其原因主要涉及炎癥、代謝、心理因素等方面，目前相關指南推薦新冠病毒感染患者需要增加蛋白質攝入可能與腎病患者的低蛋白飲食相矛盾，程教授強調此時治療應以救急和救命為重，尤其對于老年人，加強營養(yǎng)支持十分重要。最后，程教授指出，新冠疫苗接種后可能會出現(xiàn)新發(fā)腎臟病或原有腎病復發(fā)加重的情況，但兩者之間尚缺乏因果關系的確鑿證據(jù)。結合文獻和自己團隊的數(shù)據(jù)，證實新冠疫苗接種對絕大多數(shù)人群是安全的，其對腎病患者尤其是老年患者也具有很好的保護作用。
【專家觀點薈萃】
陳崴教授：
特別感謝毛永輝主任、程慶礫主任給我們做了這么好的準備及精心備課，收獲很大，能夠感受到涵蓋的內容非常豐富，既有理論機制，又有實踐經(jīng)驗的分享，特別是還有很多自己團隊的經(jīng)驗分享，我覺得非常可貴，也值得我們后面好好的再去思考和回味。接下來陳巍教授分享了三個臨床病例來回應前面兩位教授基于新冠相關的學術內容和臨床關注的問題。病例一：患者中年女性，新冠疫苗接種后第二天突發(fā)高燒、尿少、無尿，肌酐超過800umol/L，出現(xiàn)急性腎損傷，（后經(jīng)腎活檢證實為RPGN） 自身抗體全部呈陽性，血小板低，予IVIG后血小板回升，后完善腎活檢，提示以IgA沉積為主，沒有太多免疫復合物沉積，有較多新月體，按照系統(tǒng)性紅斑狼瘡新月體腎炎予激素沖擊聯(lián)合大劑量丙球治療，病情在1個月內迅速好轉，腎功能完全恢復，自身抗體全部轉陰，隨訪到3個月時激素已減到2片/日，目前是半片/隔日維持，患者一直呈持續(xù)完全緩解狀態(tài)，轉歸非常好。病例二：是今年年初新冠流行最嚴重時期，從基層醫(yī)院轉過來的一位年輕女性患者，新冠后迅速出現(xiàn)血小板低、高血壓、急性腎衰竭，檢查發(fā)現(xiàn)外周血破碎紅細胞增多、乳酸脫氫酶增高、腎活檢提示典型的血栓性微血管?。═MA），ADAMTS13活性正常、補體相關檢查陰性、基因檢測無異常，排除其他因素，結合患者新冠后迅速出現(xiàn)的TMA，考慮其背后病因為非典型溶血尿毒綜合癥（a-HUS）。病例三：患者老年男性，有膜性腎病，服用KF506治療，感染新冠后服用了Paxlovid，監(jiān)測患者KF506血藥濃度高達30ug/L，并出現(xiàn)AKI，考慮到藥物間的相互作用，立即予靜脈苯妥英鈉解毒治療，應用3天后監(jiān)測KF506血藥濃度從非常高的水平逐漸緩慢下降、AKI恢復。最后陳巍教授指出，在新冠過程中腎臟疾病及腎臟病患者有很多特殊的點，我們有這些經(jīng)驗總結，如果再次面臨新冠疫情時將會更加有底氣，也更加有豐富的經(jīng)驗。
關鴻志教授：
前面兩位腎臟科教授的講課也給我很大啟發(fā)，特別提到新冠相關的腎臟損害主要是間接性的，并不是由新冠病毒直接侵襲腎臟，而可能是一個炎癥的或者是自身免疫的，其實這個結果和我們在新冠病毒感染相關的腦病中的發(fā)現(xiàn)是一致的，不管是來自于歐美新冠尸檢結果及中國武漢重癥肺炎的尸檢資料，均發(fā)現(xiàn)比較嚴重的腦病，但是腦組織中炎細胞浸潤比較少，更嚴重的是患者血腦屏障的破壞，就是血管內皮、內皮下的基底膜以及基底膜周圍星形細胞的凸起。在神經(jīng)系統(tǒng)中導致血腦屏障破壞的主要機制一般認為是細胞因子風暴，特別IL-6的作用，IL-6升高與急性壞死性腦病相關。新冠病毒主要侵襲呼吸道上皮及血管上皮，它對神經(jīng)元是沒有侵襲性的，我們也知道呼吸道病毒不會引起病毒性腦炎，但新冠感染確實引起了炎性腦病，這就涉及到病毒感染，特別像呼吸道病毒感染，它通過怎么樣的機制導致了系統(tǒng)性炎癥，出現(xiàn)一些遠隔部位炎癥反應或者病變。實際上新冠病毒感染或甲流感染都可以導致這種全身性炎癥因子反應，這是機體非特異性的或與生俱來的對所有外來物，以細胞因子或多種細胞因子風暴為網(wǎng)絡攻擊的方式，最終導致機體各種器官的炎癥損害。關教授指出，在新冠感染2周后啟動的獲得性免疫反應，通常是針對新冠抗體產(chǎn)生的，也可能產(chǎn)生針對自身組織的自身抗體。在新冠病毒恢復期，又可能出現(xiàn)一些自身免疫病，這個階段可以查到一些關鍵診斷標記物，包括一些自身抗體。而針對這兩部分不同的免疫反應及不同的疾病單元在診斷上可能要采取不同的策略，第一組起病急劇、快速進展，通常在新冠感染后的1~3天發(fā)病，隨后有IL-6升高，無相關自身抗體發(fā)現(xiàn)，另一組是在新冠病毒感染的恢復期，通常2-3周后出現(xiàn)以抗神經(jīng)元抗體為主的自身免疫病，兩組在治療策略上有所不同，第一段要立即啟動激素、托珠單抗的治療。第二段，是以獲得性自身免疫反應介導的這些自身免疫病，針對體液免疫治療則效果更好，如丙球、血漿置換，也包括激素等基礎藥物。關教授最后總結道，通過對新冠相關腎臟病的討論，實際上對神經(jīng)科特別是神經(jīng)炎性和免疫病在新冠感染中出現(xiàn)的一些疑問和思考，也給了我一個很好的啟示。
韓飛教授：
非常高興能參加腎病月月壇，我也學到了非常多的知識，基于前面兩位講者以及陳巍教授的發(fā)言，圍繞著腎病這個話題講解得非常深刻、充分。我就從腎移植的角度講一下我們中心的一些體會，我們中心是一個內外科結合的中心，去年也做了500多例的腎移植。在前幾年，一直保持著圍手術期零死亡的概率，去年這一波措不及防的新冠疫情把我們保持多年的零死亡記錄打破了。韓教授指出，在新冠疫情期間遇到了很多問題，第一個是血栓的問題，在浙江省新冠疫情流行之前的一個月內，韓教授團隊做了六例DCD的腎臟移植，其中有三例發(fā)生了移植腎的動脈或者靜脈的血栓形成，這種血栓事件在以往的發(fā)生率是非常之少的，由于發(fā)生在新冠感染之后，考慮可能與新冠引起的炎癥、高凝狀態(tài)及新冠直接的內皮損傷有較強的相關性。故在后面的治療中，尤其對于重癥患者，都采取了積極的抗凝治療，減少了后續(xù)血栓事件的發(fā)生。韓教授深刻體會到腎移植后的患者有一些特殊之處，給治療帶來很大難度與挑戰(zhàn)，首先是早期癥狀往往不典型、較隱匿，患者早期發(fā)熱、全身炎癥表現(xiàn)通常較一般患者較輕，可能與長期應用免疫抑制劑，免疫力相對較弱有關，患者就診時往往已經(jīng)出現(xiàn)了呼吸困難及肺部明顯滲出。此時，對絕大多數(shù)患者采取了停用CNI類及MMF同時加大激素劑量，早期足量激素對后續(xù)炎癥控制非常重要。第二個問題是要關注藥物間的相互作用，Paxlovid對CNI類血藥濃度的影響非常顯著，且會持續(xù)作用很久。第三個問題是新冠后期合并感染發(fā)生率非常高，尤其南方地區(qū)秋冬季節(jié)、陰雨連綿，真菌感染發(fā)生率高，實際上很多患者死于后期的繼發(fā)感染，尤其是曲霉菌、毛霉菌感染，這是一個需要關注的重要問題。此外韓教授還分享了在某些特殊階段、某些細節(jié)方面的處理經(jīng)驗，如抗凝的問題、大劑量激素炎癥不能控制時聯(lián)合托珠單抗的治療策略、后續(xù)感染的預防等。韓教授最后總結，腎移植病人比常規(guī)腎臟病人病情更重，與患者基礎免疫狀態(tài)有很大關系，也留給我們很多經(jīng)驗教訓。
蘭學立教授：
在基礎疾病患者新冠感染的診療方面，蘭教授談了三點體會：第一，臨床醫(yī)生不僅需要關注患者的基礎疾病類型，更要關注基礎疾病的嚴重程度，從而更加全面的評價患者的疾病狀態(tài)；第二，關注患者免疫抑制狀態(tài)的動態(tài)評估，當淋巴細胞數(shù)量持續(xù)下降，特別注意繼發(fā)感染的問題，包括EB病毒、PCP等繼發(fā)感染，必要時NGS檢查盡早獲取病原學診斷；第三，關注新冠感染患者不同階段的主要矛盾，動態(tài)調整診療方案。在感染早期對于基礎疾病患者需盡早抗病毒治療；新冠肺炎進展期抗炎治療是關鍵；重癥及危重癥期，機械通氣應用是關鍵，氣管插管機械通氣盡管存在一定風險，但對于緩解呼吸窘迫，進一步改善間質損傷有重要意義。
同時，這次疫情在新冠感染診治的多學科合作方面給了我們一些啟示。首先，多學科的合作可以幫助我們拓寬新冠感染的鑒別診斷思路和整體評價能力，減少漏診和誤診的發(fā)生；其次，由于新冠感染后不同病理類型的肺間質損傷對激素的反應不同，臨床、影像及病理、檢驗等多學科合作對精準治療發(fā)揮積極作用；第三，整體評價錯綜復雜問題之間的內在聯(lián)系，比如在氣管插管機械通氣后胸腔壓力增高，回心血容量下降，可能導致缺血低灌注腎損傷。最后，重視醫(yī)患共同決策，給予患者積極的人文關懷，從生物-心理-社會角度推動診療模式的改進，使患者得到更大的獲益。
閆惠平教授：
關于新冠病毒感染與自身免疫肝病（AILD），閆教授分享了最近的國內外研究進展。由于很多自身免疫性肝炎（AIH）患者長期服用激素等免疫抑制藥物，是否更易發(fā)生感染？文獻報道，與普通人群相比，AIH患者的新冠感染率并無顯著增加；另一項多中心聯(lián)合研究顯示，免疫抑制劑的治療與新冠感染的不良預后未見直接相關性；而已有乙肝病毒感染再被新冠病毒感染，二者影響如何？文獻有不同結果。一是乙肝病毒攜帶者和非攜帶者發(fā)生嚴重新冠肺炎的概率和清除SARS-CoV-2的時間均無差異。另外的研究認為，與無HBV感染的患者相比，HBV感染患者的病死率更高。一項新近研究觀察到，乙肝表面抗原陰性、核心抗體陽性的既往感染者，患新冠肺炎并應用激素類藥物治療后發(fā)生乙肝病毒再激活的概率并無明顯升高。
在新冠疫苗接種后發(fā)生自身免疫肝病方面，閆教授分享了兩個病例，一例是在接種首劑mRNA疫苗兩周后發(fā)生急性嚴重自身免疫性肝炎，其生化、免疫和肝組織學均符合AIH診斷，使用激素治療很快好轉。另一病例患者接種mRNA疫苗7天后，出現(xiàn)自身免疫樣肝炎，觀察到的自身抗體不同于經(jīng)典熒光模式，類似于原發(fā)性膽汁性膽管炎。總體上看，這類病例很少見，多為個案報道。推測新冠疫苗可能是通過與宿主細胞間的交叉反應干擾自身免疫耐受從而觸發(fā)了機體自身免疫反應。
仲人前教授：
仲教授主要從三個方面談了新冠感染的體會，首先，感染的病原體檢驗可以為臨床的準確診療提供助力。其次，新冠感染的7000余篇研究顯示，新冠疫苗接種引起自身免疫疾病的概率極低。最后，病毒感染引起自身免疫病的發(fā)生機制，目前比較公認的主要包括分子模擬機制、旁觀者效應和表位擴展學說，研究顯示，表位擴展學說是膜性腎病主要的發(fā)生機制之一。
最后，謝院生教授對本次論壇進行了總結，謝教授指出：
首先，新冠易感人群主要是老年人和有基礎疾病病人，包括慢性腎臟病的病人、血液透析、腹膜透析以及腎移植的病人，這些患者很容易發(fā)生新冠感染，一旦感染還容易過早的死亡。特別是在感染過程中，如果出現(xiàn)了持續(xù)炎癥反應的表現(xiàn)，比如持續(xù)C-反應蛋白、IL-6升高，則重癥和危重癥的可能性就更大。
第二、新冠感染有一些共性的問題，它對于器官的損傷有直接的也有間接的，比如對肺臟可能有直接的作用，對腎臟、腦和其他的器官可能更多的是間接的作用。但是不管是直接還是間接，有些共性的病理生理是一致的，比如炎癥因子風暴的問題、內皮細胞損傷的問題、血流動力學的問題，藥物性損害的問題，臟器損傷的問題，以及精神緊張、恐懼、抑郁的問題，有時后者比生物學損傷帶來的危害更大，所以要重視這些因素的影響。
第三、關于新冠感染的治療，①營養(yǎng)支持治療，這點非常重要，這是基礎和前提。②有效的氧療，早期輕癥可以吸氧，到后期該機械通氣時就必須機械通氣，病人最后因為肺炎死亡主要是缺氧引起的，所以充足、有效的氧療非常重要。③要早期使用抗病毒藥，因為其致病的原因是病毒，所以早期使用P藥是有效的、應該的。有時即便有腎衰，藥品說明書不推薦，但是在臨床實踐中，腎衰的病人少量使用也有效果，其實這一點也是一個創(chuàng)新。但是在使用P藥的時候，要注意藥物的相互作用，特別是腎臟病常用的FK506和環(huán)孢素，它會明顯提升FK506的血藥濃度，F(xiàn)K506和環(huán)孢素本身是抗排異的，但是它本身又可以引起腎小管間質血管的痙攣，導致缺血引起急性腎損傷，所以這時候要特別小心。④要早期、足量使用糖皮質激素，在控制炎癥因子風暴時要早期使用，還要用夠量。但激素是“雙刃劍”，要點到為止，否則用多了、用時間久了，會誘發(fā)感染、消化道出血等。感染，除了細菌感染以外，可能還有病毒感染、真菌感染甚至肺孢子菌感染，所以，在激素的使用上要盡量把握合適的尺度，要有整體觀。⑤加強抗凝治療，因為新冠感染有內皮細胞損傷、有高凝狀態(tài)，很容易形成血栓，特別是小血管、微血管的血栓是看不到的，但是它會嚴重影響器官功能，所以抗凝治療是一個非常重要的治療。⑥要分階段、分期的治療，因為不同的階段、不同的期是不一樣的，不能千篇一律的都按一個方法去治療。比如，已經(jīng)出現(xiàn)了IL-6高度表達，常規(guī)治療難以控制，此時該用托珠單抗時還得要用，盡管比較昂貴。⑦對于腎移植和慢性腎臟病長期使用激素及免疫抑制劑的病人，新冠病毒感染了應該怎么辦？該用免疫抑制劑的時候還得要用，否則原發(fā)病就加重。如果可用可不用的時候，慎用；腎功能不全的時候，要根據(jù)腎功能的狀態(tài)減量，否則常規(guī)劑量使用容易中毒。⑧疫苗問題，疫苗可以減少新冠的感染率，尤其是重癥的發(fā)生率和死亡率，但是疫苗本身也是個異物，同樣可能會誘發(fā)免疫反應，也有可能會誘發(fā)和加重新的免疫損傷，包括免疫相關性腎臟損害，盡管沒有直接的證據(jù)說明他們的因果關系，但是臨床經(jīng)驗告訴我們，有些病人在接種疫苗后可能會出現(xiàn)新發(fā)腎臟病或原有腎病再發(fā)，我們不能回避這些問題，一旦出現(xiàn)這種事情，要及時明確診斷，給予積極治療，比如激素早期、合理使用，很多免疫損傷是可以好轉的，甚至是可以逆轉的。
至此，本期論壇成功落下帷幕。
腎病月月壇（第11期）膜性腎病感染和血栓并發(fā)癥的診治 
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