2023年9月12日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)舉辦的《腎病月月壇（第17期）——強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及其腎損害的診治》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)主任委員、解放軍總醫(yī)院謝院生教授擔(dān)任大會(huì)主席，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心黃烽教授、北京大學(xué)人民醫(yī)院蘇茵教授作為講課嘉賓，中日友好醫(yī)院李平教授、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院范秋靈教授、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院張東亮教授、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院高冠民教授以及武漢大學(xué)中南醫(yī)院陳小奇教授作為本次大會(huì)的討論嘉賓。
謝院生教授致辭
謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)對(duì)各位專家、各位同仁及各位朋友參加本期“腎病月月壇”表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。
謝教授介紹了“腎病月月壇”的歷史，腎病月月壇是在2022年5月份在疫情防控期間開(kāi)始的，已成功舉辦了16期，每期一個(gè)主題，從膜性腎病到后來(lái)的風(fēng)濕性疾病的腎損害，深受廣大醫(yī)務(wù)工作者的歡迎和熱愛(ài)，每期參會(huì)人數(shù)都達(dá)到15000人次左右。
謝教授提到，現(xiàn)在醫(yī)療反腐如火如荼，有很多學(xué)術(shù)會(huì)議暫停或延期召開(kāi)，但“腎病月月壇”依舊如期舉辦，這離不開(kāi)政策的支持和大家的厚愛(ài)。謝教授引用今年8月7日國(guó)家文化和旅游部、中央宣傳部等10個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)論壇活動(dòng)規(guī)范管理的通知》、8月15日國(guó)家衛(wèi)生健康委就全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作發(fā)布有關(guān)問(wèn)答以及咨詢北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)的法人、秘書長(zhǎng)后的結(jié)果，明確地告訴大家“腎病月月壇”合法合規(guī)、合情合理，是組織規(guī)范、導(dǎo)向正確、效果優(yōu)良、影響力大的論壇活動(dòng)，不僅可以正常開(kāi)展，還應(yīng)當(dāng)大力支持、積極鼓勵(lì)。
黃烽教授講座
講題：強(qiáng)直性脊柱炎的診治
強(qiáng)直性脊柱炎不可怕，早診早治能攻下
黃教授指出，強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是一種古老的、容易被忽略的疾病。它是一種主要累及中軸關(guān)節(jié)的慢性自身免疫性炎癥性疾病，骶髂關(guān)節(jié)是最常見(jiàn)的受累部位，其次是脊柱。AS的早期診斷非常困難，主要因?yàn)锳S發(fā)病早期癥狀輕、不典型，主要為間歇性疼痛，隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)持續(xù)性疼痛。除此之外，它還常伴隨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如附著點(diǎn)炎、眼睛、皮膚、胃腸道、心血管等器官受累，若診斷不及時(shí)，部分患者將會(huì)進(jìn)展為難治性AS，最終導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。緊接著，黃教授又對(duì)AS的發(fā)病機(jī)制、疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療等方面進(jìn)行了簡(jiǎn)要的介紹，他指出，目前尚不清楚強(qiáng)直性脊柱炎的確切病因，但有些學(xué)者認(rèn)為它可能與遺傳、免疫系統(tǒng)和環(huán)境因素有關(guān)。如人白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27），這可能會(huì)大大增加患AS的風(fēng)險(xiǎn)。其次，過(guò)度活躍的免疫系統(tǒng)，可能會(huì)對(duì)自身的正常組織發(fā)起攻擊，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。此外，環(huán)境因素，如細(xì)菌、病毒等的感染，也可能在發(fā)病中起到作用。目前，延緩病情進(jìn)展、最大程度降低致殘率為治療的關(guān)鍵所在，因此，早期明確診斷具有非常重要的作用。最后，黃教授提到，影像學(xué)方法是確診強(qiáng)直性脊柱炎的主要手段，X線、CT、MRI等均是常用的檢查手段，都有一定的診斷效果。在治療方面，通過(guò)藥物治療、康復(fù)鍛煉以及適時(shí)的手術(shù)干預(yù)等綜合措施，同時(shí)對(duì)每個(gè)病人的情況作出合理的臨床判斷，得出個(gè)體化的治療方案，這是實(shí)現(xiàn)理想的臨床效益，助力 AS 患者健康生活的關(guān)鍵。
蘇茵教授講座
講題： 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治
對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎盡早檢測(cè)、遵醫(yī)囑用藥，越早治療越早擺脫關(guān)節(jié)疼痛！
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以累及小關(guān)節(jié)和周圍軟組織為主的全身性、致殘性自身免疫性疾病。RA可發(fā)生于任何年齡段，男女比例為1：3。其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，其預(yù)后也因治療而異。最常見(jiàn)的典型病變是小關(guān)節(jié)左右對(duì)稱性的病變，RA主要以對(duì)稱性雙手、腕、足等多關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)表現(xiàn)，且常伴有晨僵，如果不加以控制，繼續(xù)發(fā)展會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形、肢體殘疾。此外，RA還可累及關(guān)節(jié)以外的內(nèi)臟器官，可并發(fā)肺部疾病、心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、骨折、惡性腫瘤等，危害性很大。高齡和長(zhǎng)病程是出現(xiàn)上述合并癥的危險(xiǎn)因素，這些合并癥將影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量，需要加以關(guān)注。RA屬于自身免疫性疾病，患者體內(nèi)亦會(huì)產(chǎn)生各種自身抗體，臨床上普遍使用且對(duì)RA診斷價(jià)值最高的自身抗體是類風(fēng)濕因子（RF）和抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）抗體。通過(guò)血清學(xué)檢查來(lái)測(cè)試患者體內(nèi)是否存在RF和抗CCP抗體，可以充分提示患者患RA的風(fēng)險(xiǎn)。自身抗體可以對(duì)早期或老年那些不典型的RA患者進(jìn)行及時(shí)診斷。其次，還可以幫助臨床醫(yī)師評(píng)估預(yù)后和指導(dǎo)用藥。此外，影像學(xué)檢查，如X線是檢測(cè)RA患者關(guān)節(jié)骨破壞最經(jīng)典的影像學(xué)方法。但它對(duì)RA的早期診斷和短期療效判定有非常大的局限性，目前主要用于隨訪中，以判定患者骨結(jié)構(gòu)改變的進(jìn)展情況。在治療方面，RA治療的總體目標(biāo)是改善關(guān)節(jié)腫痛的癥狀、控制疾病進(jìn)展、降低致殘率，改善患者的生活質(zhì)量。RA可以通過(guò)慢作用抗風(fēng)濕藥、生物制劑、細(xì)胞靶向藥物等治療。早期治療、早期用藥可以將患者控制在早期階段。變形的關(guān)節(jié)也可以通過(guò)外科手術(shù)矯正，最終改善患者的生活質(zhì)量。
【點(diǎn)評(píng)討論】
李 平 教授
李教授首先對(duì)二位講者嘉賓的宣講內(nèi)容表示了肯定，對(duì)本次月月壇會(huì)議的舉辦也表示了感謝和認(rèn)可。她指出黃教授的講題，雖然以疾病科普為主軸，但是在里面添加了很多生動(dòng)的實(shí)例，又從實(shí)例里發(fā)現(xiàn)和解析了很多問(wèn)題，讓人印象深刻。蘇教授講的非常詳細(xì)，對(duì)RA的診斷、鑒別診斷、治療等方面都提供了很多參考信息。緊接著，李教授也分享了一些她在臨床實(shí)踐中的心得體會(huì)，首先，在AS方面，她提到她接觸過(guò)一個(gè)AS患者，今年40歲，在讀高中的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)了患有AS。曾就診于中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕科，十年前確診為IgA腎病，曾用激素、免疫抑制劑、羥氯喹等治療。5年前血肌酐持續(xù)升高超過(guò)200umol/L以上，到李教授門診尋求中西醫(yī)結(jié)合方法治療，通過(guò)李教授中醫(yī)辨證治療，患者一度病情有所延緩，生活質(zhì)量也有所改善。該病例是李教授印象深刻的病例，是為數(shù)不多的AS合并有腎臟損害的一類患者。她表示最后通過(guò)中西醫(yī)相結(jié)合的治療方式確實(shí)有效延緩了患者的病情發(fā)展。此外，在RA方面，李教授表示，他們接觸的RA患者，確實(shí)還未接觸到有合并腎臟損害的患者，不過(guò)平時(shí)在面對(duì)來(lái)就診的RA患者時(shí)，他們也會(huì)從中醫(yī)的角度去開(kāi)展治療。最后，李教授強(qiáng)調(diào)，在面對(duì)合并有腎臟損害的患者時(shí)，無(wú)論是RA患者還是AS患者，她的經(jīng)驗(yàn)就是從中醫(yī)角度出發(fā)，先補(bǔ)腎，根據(jù)不同的情況，合理用藥，在補(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上，加用一些活血化瘀的藥物，減輕患者臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展。
范秋靈 教授
范教授首先對(duì)這一系列月月壇的舉辦表示了肯定，她表示本次多學(xué)科交叉的會(huì)議，干貨滿滿，自己確實(shí)受益匪淺。隨后，范教授也對(duì)兩位講者嘉賓的講題內(nèi)容表達(dá)了認(rèn)可。她指出，通過(guò)兩位教授的講解，使得她后續(xù)對(duì)藥物的使用有了更深入的了解，比如生物制劑如何使用，什么情況下使用，對(duì)于疾病的發(fā)病機(jī)制，我們的關(guān)注點(diǎn)要在哪里等多方面。以上這些都是需要跨學(xué)科向風(fēng)濕病專科大夫進(jìn)行學(xué)習(xí)的內(nèi)容。IgA腎病的發(fā)病與腸道黏膜免疫相關(guān)，而強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病機(jī)制中腸-骨軸也受到重視，強(qiáng)直性脊柱炎和IgA腎病的發(fā)病機(jī)制可能有交叉之處。隨后，范教授指出，對(duì)于AS患者，年輕病患群體會(huì)比較大，自己從醫(yī)這么多年確實(shí)也遇到了很多類似的病例，有男性也有女性。這類患者，有時(shí)化驗(yàn)血常規(guī)之后，發(fā)現(xiàn)有蛋白尿或血尿，根據(jù)臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及腎穿刺結(jié)果，最終大多被診斷為AS合并IgA腎病，如果尿蛋白大于0.75克，會(huì)予以強(qiáng)的松加羥氯喹治療，治療效果大都很好，但由于患者以年輕人為主，長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中還是會(huì)顧慮是否各種誘因引起病情復(fù)發(fā)和加重的可能，復(fù)發(fā)的誘因如何。這類患者的IgA腎病是繼發(fā)的還是原發(fā)的，范教授團(tuán)隊(duì)最近也有在鑒別，比如腎組織的KM55染色，血中Gd-IgA1的水平等。但是她還想麻煩謝教授分享一下，通過(guò)病理結(jié)果，以及發(fā)病機(jī)制等方面，能不能有效的鑒別出AS合并的IgA腎病以及其他病因引發(fā)的IgA腎病、能不能鑒別出是繼發(fā)性疾病還是原發(fā)性疾病、這兩大類疾病本質(zhì)上又有什么區(qū)別。還有，到底哪種生物制劑對(duì)患者的效果會(huì)更好一些，既能減少患者RA或AS的疾病痛苦又能很好地解決患者的腎病損害。此外，對(duì)于RA的治療目前有一些屬于非甾體類抗炎藥物，反反復(fù)復(fù)使用非甾體類抗炎藥物有時(shí)會(huì)引起腎臟損害甚至是尿毒癥，尤其在一些類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中更常見(jiàn)，另外類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)骨骼畸形，也影響了長(zhǎng)期透析血管通路的建立和使用，早期控制骨骼病變，防治關(guān)節(jié)和骨骼畸形對(duì)患者的預(yù)后很重要。因此，范教授表示，與蘇教授講到的一樣，建議RA患者要及早用藥治療。比如選用一些抗風(fēng)濕的藥物和使用生物制劑。宗旨就是效果好，既能對(duì)風(fēng)濕病有效，如羥氯喹和來(lái)氟米特，利妥昔單抗等又能對(duì)控制腎病有效。
最后，謝教授對(duì)范教授提出的幾個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了簡(jiǎn)要的解答，他指出，對(duì)于能找到病因的，有明確病史的，比如AS患者合并的IgA腎病，一般認(rèn)為它是繼發(fā)性的，找不到病因的IgA腎病，更多考慮它是原發(fā)性的。另外，從病理角度分析，原發(fā)和繼發(fā)IgA腎病也會(huì)有一些不同。繼發(fā)性疾病的腎臟病理改變，常常表現(xiàn)為新舊不一、輕重不一；而原發(fā)性疾病的腎臟病理改變，相對(duì)來(lái)說(shuō)新舊和輕重差異沒(méi)有那么大。當(dāng)然，以上這些只是一種經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于真正去鑒別原發(fā)還是繼發(fā)，確實(shí)還需要結(jié)合更多的證據(jù)。此外，謝教授又對(duì)AS與IgA腎病的發(fā)病機(jī)制方面進(jìn)行了介紹，他指出，AS和IgA腎病二者總體來(lái)說(shuō)都離不開(kāi)免疫炎癥，這是它們共同的地方。最后，在治療方面，謝教授也分享了一些常用藥物供大家借鑒。像硫酸羥氯喹，這一免疫調(diào)節(jié)劑，它現(xiàn)在是被用于IgA腎病方面效果不錯(cuò)的一類藥物，可以降低約50%的蛋白尿。但是它能不能被用于AS，這還需要風(fēng)濕病專家來(lái)解答。
張東亮 教授
張教授來(lái)自于北京積水潭醫(yī)院腎內(nèi)科，該院作為國(guó)家級(jí)骨科醫(yī)院，每年都會(huì)接診兩萬(wàn)余次AS患者，可謂首屈一指。但是目前與是強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)腎損害的文獻(xiàn)資料較少。隨后張教授針對(duì)檢索的文獻(xiàn)做了精彩的分享。第一，脊柱關(guān)節(jié)炎的分類，包括AS、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。從分類上提示這些疾病是有共性的，上述四種疾病均可累及腎臟。文獻(xiàn)顯示AS的發(fā)病率并不低，2011年，一項(xiàng)納入210例AS的患者中，有高達(dá)10%~35%發(fā)生腎損害。2012年，來(lái)自于韓國(guó)的資料顯示，681例的AS患者累及腎臟的占8%。2014年，納入8618例AS的大樣本群，發(fā)生腎損害的患者中，男性達(dá)到3.4%，女性達(dá)到2.1%，是同期正常對(duì)照組的兩倍。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生腎損害亦很高，有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)20.24%。CKD概念寬泛，包括蛋白尿、血尿、腎功能減退等，這可能與之前的研究未納入全面的臨床尿檢相關(guān)。第二，病理類型，1998年的一項(xiàng)納入8000多例患者的AS研究報(bào)道，其患者發(fā)生AKI的比例也較高，另外一部分發(fā)生了慢性腎臟損害，其中一小部分做了腎活檢，結(jié)果顯示出亞洲人和歐洲人是區(qū)別的，繼發(fā)性淀粉樣變高達(dá)62%，膜增達(dá)5%，膜性腎病及FSGS等約1%。AS發(fā)生了IgA腎病的患者中，表現(xiàn)為硬化型的占12%，新月體占33.3%，動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的達(dá)到50%，可見(jiàn)其也是一個(gè)血管相關(guān)的疾病，所以相關(guān)心血管事件也會(huì)增多，間質(zhì)性腎炎病變的達(dá)到10%~17%。隨后張教授又詳細(xì)講述了常見(jiàn)治療藥物及應(yīng)用情況以及藥物性腎損害，并給予了相關(guān)文獻(xiàn)支持及解釋。最后，張教授希望未來(lái)能更多的開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作，將疾病研究的更明晰。
高冠民 教授
高教授指出，風(fēng)濕免疫性疾病非常重要的致病基礎(chǔ)是免疫和炎癥，這在腎臟病也是具有非常高的地位，尤其是腎炎綜合征、腎病綜合征。AS炎癥更突出，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎免疫更突出，AS發(fā)病年齡相對(duì)年輕，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎年齡要比AS大可能20歲~30歲。中國(guó)和歐美的流行病學(xué)數(shù)據(jù)是有差異的，這可能與中國(guó)流行病數(shù)據(jù)的平均年齡比歐美的要小至少10歲~15歲。由于年齡小，則病史相對(duì)就短，與長(zhǎng)時(shí)間炎癥刺激或藥物作用引起的淀粉樣變性的機(jī)會(huì)是不同的。隨后高教授分享了今年韓國(guó)人在歐洲風(fēng)濕病年會(huì)報(bào)道的10年AS的觀察數(shù)據(jù)，應(yīng)用NSAIDs的AS患者的腎臟問(wèn)題并沒(méi)有增加，并指出臨床實(shí)踐出現(xiàn)的一過(guò)性血尿、腎炎綜合征、腎病綜合征等腎臟損傷可能是中長(zhǎng)期使用NSAIDs藥物引起的，該藥本身具有抗炎或控制疾病的作用，能夠減少炎癥指標(biāo)，這可能導(dǎo)致它與其引起的腎損害相互抵消，因此，僅從流行病學(xué)數(shù)據(jù)并不能準(zhǔn)確的反映該藥對(duì)腎臟是安全的。隨后，高教授指出在治療上，AS和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療藥物中，羥氯喹無(wú)證據(jù)治療AS，但是對(duì)RA，SLE確實(shí)是重要的基礎(chǔ)藥物，并有充足的證據(jù)，首次了解到羥氯喹可以有效改善IGA，對(duì)此結(jié)果非常感興趣并希望看到更多此類證據(jù)。最后，高教授強(qiáng)調(diào)激素通常不應(yīng)用到單純的無(wú)臟器損害的AS，當(dāng)AS出現(xiàn)腎炎、腸炎或虹膜炎等癥狀時(shí)，可應(yīng)用激素治療。
陳小奇 教授
陳教授指出，與系統(tǒng)性紅斑狼瘡相比，強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的腎損害相對(duì)較少，臨床關(guān)注度不夠。據(jù)張教授的介紹，二者腎臟受累的發(fā)病率并不低。風(fēng)濕免疫科醫(yī)生要重視對(duì)此類患者腎損害的早期篩查和鑒別。在藥物治療方面，注意藥物對(duì)腎臟的影響。感謝腎病月月壇提供的交流機(jī)會(huì)，這種討論有力于促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，提高疾病診治水平。
【專家線上圓桌探討】
Q1：原發(fā)性IgA腎病與繼發(fā)于強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的IgA腎病的鑒別診斷問(wèn)題？
解放軍總醫(yī)院謝院生教授：
病理上二者的鑒別診斷是很困難的。在鑒別診斷時(shí)，第一，關(guān)注患者病史，若患者既往明確患有AS，那么該IgA腎病可能是繼發(fā)于AS；若患者既往沒(méi)有AS，且找不到罹患IgA腎病的其他病因，此時(shí)更多的考慮是原發(fā)性IgA腎病，這是出于疾病診斷盡可能一元論的角度出發(fā)。第二，病理角度鑒別要點(diǎn)，原發(fā)性IgA和繼發(fā)性IgA二者仍是略有不同的。一般來(lái)說(shuō)，繼發(fā)性疾病的病理表現(xiàn)多為新發(fā)疾病與陳舊性疾病、輕微改變與嚴(yán)重改變（如細(xì)胞新月體和纖維性新月體）同時(shí)存在，而原發(fā)性疾病的病理表現(xiàn)相對(duì)比較均一，當(dāng)然臨床實(shí)踐中，原發(fā)性和繼發(fā)性疾病的區(qū)別也常不典型。
Q2：原發(fā)性IgA腎病與繼發(fā)于強(qiáng)直性脊柱炎的IgA腎病，是否有共同的發(fā)病機(jī)制？
解放軍總醫(yī)院謝院生教授：
二者均存在于腸腎軸和腸骨軸的問(wèn)題，無(wú)論是IgA腎病還是AS，可能都與腸道炎癥和腸道菌群相關(guān)，這與它們都是免疫性炎癥疾病相關(guān)。此外，AS重點(diǎn)在炎癥，IgA腎病重點(diǎn)在免疫，二者都離不開(kāi)免疫炎癥，這是其核心病機(jī)。
Q3：治療方面，是否有哪種藥物既對(duì)IgA腎病蛋白尿血尿有效，同時(shí)對(duì)AS的治療也有效？
解放軍總醫(yī)院謝院生教授：
在治療方面，硫酸羥氯喹用在IgA腎病已經(jīng)是僅次于ACEI/ARB的第二個(gè)非激素類的可以調(diào)節(jié)免疫的藥物，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，硫酸羥氯喹可以通過(guò)影響TLR通路，降低蛋白尿，在IgA腎病可以降低50%的蛋白尿。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和IgA腎病的治療都可以使用免疫調(diào)節(jié)劑和抑制劑，比如說(shuō)硫酸羥氯喹、來(lái)氟米特、雷公藤多甙片。
Q4：強(qiáng)直性脊柱炎是否可以應(yīng)用硫酸羥氯喹？
解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心黃烽教授：
到目前為止，缺乏高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示羥氯喹對(duì)治療強(qiáng)直性脊柱炎的價(jià)值，但在真實(shí)世界研究中，不少醫(yī)生在使用。因?yàn)橛行┗颊咭驗(yàn)檫^(guò)敏、胃腸道、心血管風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)而不能使用NSAIDs藥物。另外，如果患者同時(shí)對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏，那就會(huì)出現(xiàn)沒(méi)有藥物可用。過(guò)去生物制劑價(jià)格昂貴，目前301醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的強(qiáng)直性脊柱炎患者隊(duì)列中，有幾十例患者在使用羥氯喹。從真實(shí)世界數(shù)據(jù)觀察，部分患者還是有效的，甚至有患者反饋使用羥氯喹后，可以減少其虹膜炎的復(fù)發(fā)，但這種病例數(shù)量還太少，就很難說(shuō)明使用該藥后是否一定能獲得療效。
Q5：使用生物制劑治療強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)，生物制劑是否需要長(zhǎng)期使用？
解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心黃烽教授：
生物制劑是否可以長(zhǎng)期使用，這個(gè)取決于病人的病情嚴(yán)重性。病情較輕的患者，開(kāi)始治療時(shí)可以短時(shí)間使用，比如使用一兩個(gè)月或者兩三個(gè)月，過(guò)去是因?yàn)閮r(jià)格因素，患者用不起而很快停用，之后換做NSAIDs藥物或者中成藥維持治療，也有些病人反饋非常好，現(xiàn)在生物制劑進(jìn)入集采和醫(yī)保后，使用生物制劑的病人就比較多了，使用時(shí)間也比較長(zhǎng)，這些病人的反饋也是不錯(cuò)的，可以較好地控制疾病，能延長(zhǎng)至一個(gè)月甚至兩個(gè)月打一針，一般對(duì)于這類病人會(huì)鼓勵(lì)其停藥換成NSAIDs維持，多數(shù)可以取得好的療效。整體來(lái)說(shuō)，90%以上，甚至更多的病人可以停掉生物制劑，不需要長(zhǎng)期使用。
生物制劑停用的原因，國(guó)內(nèi)和國(guó)外還是略有區(qū)別的，國(guó)外多數(shù)是因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而停藥，比如出現(xiàn)感染等問(wèn)題，而國(guó)內(nèi)停藥多數(shù)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因。截至目前，僅北京、成都、深圳、浙江相對(duì)富裕的省市，可以做到門診使用生物制劑，多數(shù)地方生物制劑還限制于必須住院患者使用，且不能連續(xù)開(kāi)，所以很多病人很難堅(jiān)持下來(lái)，導(dǎo)致停藥。如果能堅(jiān)持使用，生物制劑還是可以起到較好的療效，但注意長(zhǎng)期使用確實(shí)會(huì)降低抵抗力，需關(guān)注并發(fā)繼發(fā)性感染問(wèn)題。
Q6：沙利度胺的老藥新用上，可以應(yīng)用到強(qiáng)直性脊柱炎的治療？
解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心黃烽教授：
沙利度胺能夠抑制激活的單核細(xì)胞合成的TNF-α，是一種較弱的TNF-α抑制劑。早在1996年黃教授在美國(guó)時(shí)即開(kāi)展了沙利度胺的臨床研究，文獻(xiàn)藥理學(xué)篩選發(fā)現(xiàn)，沙利度胺既可以抑制IL-1和IL-6，還可以抑制TNF-α。腫瘤和嚴(yán)重感染的惡病質(zhì)患者使用該藥后，可以改善焦慮、睡眠，還可以抑制TNF-α，所以很多腫瘤病人在使用。回國(guó)后，黃教授從基礎(chǔ)研究開(kāi)始到體外動(dòng)物模型試驗(yàn)，最后觀察人體的開(kāi)放性研究，經(jīng)過(guò)三年時(shí)間，研究了30例患者，最終發(fā)現(xiàn)沙利度胺可以改善患者的臨床癥狀、對(duì)控制疾病活動(dòng)性疾病有益。目前，沙利度胺在國(guó)內(nèi)使用較多，甚至已經(jīng)寫進(jìn)了中華風(fēng)濕病的診療指南。但實(shí)質(zhì)上沙利度胺本身不是第一選擇，不是最好的藥物，它的療效需三個(gè)月左右可見(jiàn)，但其副作用次日即可出現(xiàn)，比如說(shuō)它的鎮(zhèn)靜副作用，患者服藥后主訴特別困，甚至嗜睡，這個(gè)過(guò)程有利于改善患者的焦慮狀態(tài)，可以改善AS患者腰疼甚至每夜多次后半夜疼醒、以及嚴(yán)重晨僵，這將形成惡性循環(huán)，而沙利度胺的副作用恰好可以改善焦慮和睡眠，有助于患者形成一個(gè)良性循環(huán)。但口干、眼干和便秘、外周神經(jīng)炎等，使得該藥不是一個(gè)很好的替代，但對(duì)于經(jīng)濟(jì)上無(wú)法支付生物制劑，或者不能耐受生物制劑感染不良反應(yīng)等等問(wèn)題的患者，可以考慮選擇沙利度胺，但使用劑量需要逐漸增加。隨機(jī)雙盲研究發(fā)現(xiàn)沙利度胺的療效與其使用劑量相關(guān)，二者呈正相關(guān)，當(dāng)然需注意不良反應(yīng)也隨之增加。
Q7：硫酸羥氯喹治療IgA腎病，有哪些作用及其作用機(jī)制？
解放軍總醫(yī)院謝院生教授：
羥氯喹治療IgA腎病可以減輕IgA腎病的蛋白尿，治療四個(gè)月時(shí)可以減輕42.9%，治療六個(gè)月時(shí)，可以減輕50%。該研究安慰劑對(duì)照組是接受足量的RAS阻斷劑的患者。通常情況下，對(duì)于腎功能好的患者，可以0.2g/次，1-2次/日；腎功能差的患者，可以0.2g/次，1次/日。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，IgAN患者的尿蛋白治療有效率，羥氯喹組顯著高于RAASi組，當(dāng)RAASi聯(lián)合羥氯喹，尿蛋白可以減少到70%的水平。另外一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，羥氯喹與激素降低蛋白尿、維持eGFR無(wú)顯著差異，但較激素副作用小，相關(guān)SAE/AE事件數(shù)量更低，羥氯喹更安全。隨后，謝教授通過(guò)自身診治的兩例病例，給予了詳細(xì)解析。
羥氯喹可以治療IgA腎病主要通過(guò)抑制TLR的過(guò)度活化。因?yàn)锽細(xì)胞中的TLR7促進(jìn)IgA腎病中炎癥因子釋放和Gd-IgA1合成，羥氯喹可以拮抗TLR介導(dǎo)的干擾素和炎癥細(xì)胞因子的合成。
最后，謝院生教授對(duì)本次論壇進(jìn)行了總結(jié)：
第一，強(qiáng)直性脊柱炎（AS）和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是非常重要的兩種自身免疫性疾病，流行病學(xué)顯示其發(fā)病率較高，疾病進(jìn)展后，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。疾病早期癥狀多不明顯，但后期會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的累及腎臟等多器官的系統(tǒng)性損害。IgA腎病、淀粉樣病變、藥物性腎損害等等都是上述兩種疾病需要注意的，特別要注意藥物性腎損害和強(qiáng)直性脊柱炎腎損害以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腎損害的鑒別診斷，因?yàn)樗鼈兊奶幹梅绞绞遣煌摹Ｈ绻撬幬镄阅I損害，首先要停藥；如果是AS或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎誘發(fā)的腎損害，這是一種免疫炎癥性腎損害，可能需要加強(qiáng)抗炎和免疫調(diào)節(jié)。
第二，AS和RA有共性的發(fā)病機(jī)制。兩種疾病本身及其繼發(fā)性損害都存在炎癥問(wèn)題和免疫異常的問(wèn)題，同時(shí)它們常常合并全身性炎癥性疾病，如腸道炎癥、肌肉等軟組織炎癥等問(wèn)題。
第三，AS和RA早期癥狀不典型，后期并發(fā)癥較多，包括關(guān)節(jié)病變以及關(guān)節(jié)外病變。早期診斷非常重要，早診早治有助于延緩疾病的發(fā)展，包括并發(fā)癥的產(chǎn)生，避免出現(xiàn)晚期難治甚至無(wú)法治愈的關(guān)節(jié)畸形等問(wèn)題。早期診斷包括生物標(biāo)志物的檢測(cè)，如血沉、C-反應(yīng)蛋白、HLA-B27、類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體等，可以輔助判斷是否是AS或RA。如果患者有晨僵、小關(guān)節(jié)對(duì)稱性持續(xù)性的病理改變，需要考慮到是否是RA，如果同時(shí)伴有類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、抗CCP抗體陽(yáng)性，該患者大概率是RA。若患者骶髂關(guān)節(jié)不適、特別是CT和/或核磁存在異常，考慮AS，應(yīng)到風(fēng)濕專科進(jìn)行診斷和治療，避免漏診和誤診。
第四，治療方面，它們本質(zhì)上都是免疫炎癥，因此，調(diào)節(jié)免疫和抗炎是治療的重點(diǎn)。對(duì)于抗炎來(lái)說(shuō)，有兩類藥物，即NSAIDs和糖皮質(zhì)激素，是非常好的抗炎藥物，但要注意藥物的副作用。對(duì)于免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制劑來(lái)說(shuō)，因疾病不同而不同，甲氨蝶呤治療RA效果較好，但很少用來(lái)治療腎病。而來(lái)氟米特、硫酸羥氯喹等副作用相對(duì)較低，合并腎損害時(shí)亦可以使用。對(duì)于生物制劑和單克隆抗體建議在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。此外，中醫(yī)中藥治療，通過(guò)扶正祛邪、補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血化瘀通絡(luò)、減毒增效，可以延緩病情、改善癥狀，中西醫(yī)結(jié)合治療可以起到1+1＞1，甚至實(shí)現(xiàn)1+1＞2的作用。
總結(jié)過(guò)后，謝教授對(duì)所有與會(huì)的講者、點(diǎn)評(píng)討論嘉賓、聽(tīng)眾及工作人員表示誠(chéng)摯的感謝，感謝講者及點(diǎn)評(píng)嘉賓的無(wú)私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。
腎病月月壇（第18期） | 皮肌炎/多發(fā)性肌炎和抗磷脂綜合征及其腎損害的診治 
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